Resumen:
La limitación progresiva de los movimientos oculares, usualmente sin diplopía y
sin afectación de la pupila; asociada a ptosis bilateral y debilidad de los
músculos orbiculares de los párpados ocurre en varias enfermedades.
Esta revisión tiene como objetivo agrupar las entidades nosológicas que afectan
la motilidad ocular por compromiso primario de la fibra muscular y mencionar los
fundamentos de la selectiva vulnerabilidad de los músculos extraoculares (MEO);
sobre la base de recientes investigaciones a cerca de los diferentes tipos de
miofibras que los componen y sus propiedades.
Introducción:
El compromiso de la motilidad ocular por afectación directa de los MEO puede
estar presente desde el nacimiento o desarrollarse más tardíamente en la vida.
En el primer caso responde a:
1.Anomalías en el desarrollo de los mismos, tales como agenesia de los
músculos, anomalías de localización y los denominados síndromes de fibrosis y
adherencias.
2. Alteraciones estructurales de la fibra muscular: miopatías congénitas (MC). En
este grupo, las enfermedades son clínicamente iguales pero difieren en sus
características morfológicas.
Las distrofias musculares (DMC) y las encefalomiopatias mitocondriales (EMM)
causan lesiones primarias en la fibra muscular, son genéticamente determinadas,
se inician en cualquier etapa de la vida, ocasionando progresiva debilidad y
atrofia musculares
El variable compromiso de los MEO en estas entidades se relaciona con las
propiedades estructurales, funcionales, bioquímicas e inmunológicas que estos
músculos poseen y los incluye en un alotipo muscular diferente.
Casos Clínicos:
Caso 1: Mujer, 32 años de edad, comienza su enfermedad con ptosis palpebral
de ojo izquierdo (OI) a los 18 años, sin fluctuaciones diarias.
Dos años más tarde se suma diplopía vertical en posición primaria y en todas las
posiciones de la mirada.
El cuadro se mantiene estable, sin cambios clínicos hasta el momento de la
consulta.
No se encuentran antecedentes familiares de enfermedades neurológicas u
oftalmológicas.
Examen neuro- oftalmológico: Agudeza visual: 10/10 en ambos ojos (AO).
Pupilas: normales. Campo visual computarizado: normal. Visión de colores: normal
Fondo de ojos: normal en AO.
Motilidad ocular: ptosis izquierda.
Limitación de los movimientos OD: paresia recto lateral
OI: paresias de recto lateral, elevación y en
menor grado de depresión.
Los reflejos oculo-vestibulares están suprimidos y el fenómeno de Bell ausente.
El examen neurológico y su status mental es normal
Los exámenes de laboratorio, resonancia magnética de cerebro y órbitas (RMN) y
ECG: normales.
EMG de músculo esquelético: trazado miopático.
Biopsia de músculo deltoides: Miopatía mitocondrial.(MM)
Caso 2: Varón, 20 años de edad, refiere ptosis palpebral bilateral y simétrica
desde los 14 años, lentamente progresiva, asociada a dificultad para mover sus
ojos, sin diplopía. Disfonía y disfagia de más reciente aparición.
Antecedente familiares: negativos para enfermedades oculares y/o neurológicas.
El examen neuro-oftalmológico revela: Agudeza visual: 5/10 en AO, no mejora con corrección.
Visión de colores: deuteranomalía. Pupilas:isocóricas, reactivas.
Campo visual: escotoma arcuato a partir de la mácula en AO
Fondo de ojos: sin alteraciones significativas en AO.
Motilidad ocular: ptosis palpebral bilateral,
oftalmoplejía externa bilateral y simétrica. (mirada congelada).
Debilidad de ambos orbiculares de los párpados y músculos faciales.
Ausencia de reflejos oculovestibulares y fenómeno de Bell.
Se constata además talla baja para la edad.
En tratamiento por hipotiroidismo con Levotiroxina 100 mcg/d.
Laboratorio: CPK aumentada
ECG: Normal
RMN de cerebro: normal. RMN orbitaria: adelgazamiento de músculos
extraoculares.
EMG de músculo esquelético: trazado de tipo miopático
Biopsia músculo deltoides: Miopatía mitocondrial.
 
 
Discusión:
La disfunción de los músculos extraoculares se traduce rápidamente en visión
borrosa o doble, porque el mantenimiento de la alineación de los ejes visuales
requiere una precisión absoluta.
Una mínima reducción de las fuerzas generadas produce dramáticos síntomas,
en contraposición de lo que ocurre en los músculos esqueléticos, que no puede
ser apreciada.
Los pacientes con afectación de la musculatura extraocular por enfermedades
primarias de las fibras musculares se caracterizan por presentar:
Ptosis progresiva bilateral leve o marcada, simétrica (paciente 2)
aunque puede ser unilateral por años (paciente 1).
Oftalmoplejía externa generalmente simétrica.
Debilidad del orbicular de los párpados que ocasiona la disminución de parpadeo y la oclusión incompleta.
Los diagnósticos diferenciales que deberían considerarse frente a una
oftalmoplejía crónica progresiva se presentan en la TABLA 1.
TABLA 1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE OFTALMOPLEJIA CRONICA PROGRESIVA
Enfermedades por compromiso primario de la fibra muscular
Citopatías mitocondriales: - OECP aislada
- OECP autosómica dominante
- Síndrome de Kearns-Sayre
- SANDO
Distrofia miotónica
Distrofia oculofaríngea
Enfermedades por compromiso primario de la fibra muscular
(presentes al nacimiento)
Miopatias congénitas
Síndromes de adherencias y fibrosis congénitas
Otras enfermedades con OCP
Miastenia Gravis
Oftalmoparesia endocrina
Pseudotumor orbitario
Enfermedades del tronco encefálico (PSP, S. de Möbius, atrofia musc. espinal)
Síndrome de Stephens
Abetalipoproteinemia (Síndrome de Bassen-Kornzweig)
Enfermedad de Refsum
La rutina diagnóstica incluye exámenes clínicos, de laboratorio así como biopsia
de músculo esquelético con análisis histológico e histoquímica aunque en algunos
casos sólo la biología molecular puede llegar al diagnóstico.
En pacientes con inexplicable diplopía binocular, déficit de oculomotor y/o ptosis
adquirida una subyacente citopatía mitocondrial debería ser considerada, ya que
en algunas series el 56% de las OECP pertenecen a este grupo.
Las encefalomiopatias mitocondriales son un conjunto de desórdenes con
diferentes defectos genéticos y fenotipos clínicos, cuya marca distintiva es la
presencia de “ragged-red fibers” en la biopsia muscular.
Histológicamente, las denominadas “ragged-red fibers” (RRF) representan las
anormalidades mitocondriales (incremento del número, tamaño y distribución
sarcolemal) en las fibras musculares y reflejan la presencia de mutaciones del
ADN mitocondrial.
Las miopatias mitocondriales (MM)que afectan los músculos extraoculares son:
OECP, la más frecuente de ellas, representan 2/3 de los pacientes con MM y el
90 % de pacientes con compromiso de la motilidad ocular.
El síntoma cardinal es la oftalmoplejía aunque pueden tener además debilidad
generalizada.
Existen formas esporádicas y hereditarias, con patrón autosómico dominante.
Síndrome de Kearns- Sayre : representa una severa forma de OECP asociada a
compromiso multisistémico (Ver TABLA 2), que se inicia antes de los 20 años.
TABLA 2:
SINDROME DE KEARNS-SAYRE
Hallazgos clínicos
OECP
Retinopatía pigmentaria
Trastornos de la conducción cardíaca
Compromiso neurológico: ataxia, sordera, déficit intelectual
neuropatía periférica
Disfunciones endocrinas: talla baja, hipopituitarismo, diabetes,
hipofunción gonadal, distiroidismo, hiperaldosteronismo.
Alteraciones en LCR: Aumento de proteínas
Cambios espongiformes en cerebro y cerebelo.
Anormalidades bioquímicas: (CPK elevada, etc.)
SANDO: (Sensory Ataxic Neuropathy, Dysarthria, and Ophthalmoparesis)
Se presenta con oftalmoplejía externa progresiva, ataxia, neuropatía
sensorial (ganglionopatía sensorial) y disartria. Es ocasionada por múltiples
deleciones en el ADN mitocondrial en músculo y nervio periférico.
Las distrofias musculares congénitas (DMC) afectan los músculos
extraoculares en un grado menor, desbastando por el contrario, a todos los
músculos esqueléticos.
Los síntomas de las DMC pueden estar presentes desde el nacimiento y tienen
un curso clínico variable.
Las DMC comprometen los músculos esqueléticos con atrofia, debilidad
generalizada y simétrica a predominio proximal. Las que presentan ptosis y
defectos de la motilidad ocular leve, pero que conforman el síndrome de OECP
son:
distrofia miotónica y oculofaríngea.
DISTROFIA MUSCULAR MIOTÓNICA
Se trata de una enfermedad autosómica dominante codificada en el cromosoma
19, multisistémica caracterizada por miotonía debilidad y atrofia de músculos
esqueléticos distales altamente variable en severidad y edad de comienzo.
Si bien la afectación de músculos faciales con pérdida de expresión es muy
característica, el compromiso ocular se limita a ptosis leve, debilidad de músculos
orbiculares y la afectación de los músculos extraoculares se limita a disminución
de la velocidad de movimientos sacádicos con versiones completas o leves
oftalmoparesias sin síntomas visuales. Existe un debate sobre si los trastornos
oculomotores se deben a compromiso central o a la miotonía presente en esta
enfermedad.
Los síntomas oculares son prominentes y muy típicos: cataratas iridiscentes
subcapsulares opacidades multicoloreadas, así como anormalidades en los
potenciales evocados visuales (latencia prolongadas y amplitud reducida) con
agudeza visual normal y sin signos de compromiso clínico de nervio óptico.
Otras alteraciones incluyen: defectos de la conducción cardíaca, debilidad de
músculos respiratorios del tórax y diafragma. Debilidad mental con cambios
estructurales en el cerebro, anormalidades esqueléticas, síntomas
gastrointestinales, infertilidad.
DISTROFIA OCULOFARÍNGEA
Es autosómica dominante codificada en el
cromosoma14q11.2-13 en la región del gen para las cadenas pesadas de miosina.
Los síntomas se inician en general, después de los 40 años y consisten en ptosis
bilateral habitualmente incompleta y simétrica, debilidad facial y de los miembros
a nivel proximal con severa disfagia. La debilidad de músculos faríngeo y
laríngeos son los hallazgos más prominentes y ominosos.
El 33% de pacientes con ptosis adquiridas corresponderían, para algunas series a
esta enfermedad.
Existe dentro de estas distrofias musculares un grupo de ellas denominadas:
SÍNDROMES MULTISISTÉMICOS O MÚSCULO-OCULO-CEREBRALES
Tienen implicancias neuro-
oftalmológicas, no por su compromiso oculomotor sino por afectación de la vía
Visual.Son miopatías muy severas con compromiso ocular no muscular:
Distrofia Muscular Congénita de Fukuyama – “Muscle-eye-brain Síndrome”-
Síndrome de Walker-Warburg.
El variable compromiso de los MEO, en las enfermedades que afectan las fibras
musculares, radica en las diferencias que presentan con respecto al resto de los
músculos esqueléticos.
Ellos pueden ser clasificados en un alotipo diferente de los músculos de los
miembros, diafragma y masticatorios .
Sus particularidades se basan en:
1)Tipo de fibras musculares. 2)Pattern inervacional. 3)Modo de contracción. 4)Tamaño de las unidades motoras.5) Expresión de la miosina.6)Propiedades
inmunológicas
Estas características condicionan una selectiva vulnerabilidad de los MEO frente a
ciertas enfermedades.
Mientras los músculos esqueléticos pueden tener cuatro tipos de fibras: Tipo I
(músculos rojos), IIA y IIB (músculos intermedios) y IIX (músculos blancos) de
acuerdo a sus funciones, los MEO tienen seis tipos según la clasificación
basada en el color, la localización y el tipo de inervación.
La localización será:
1) Orbitaria, adyacente a las paredes óseas de la órbita.
2) Global, interna, próxima al nervio óptico y al globo ocular.
El patrón inervacional es:
a)Simple: cuando una fibra muscular recibe un axón conectado a una placa en la parte media de la fibra, (como en el resto de los músculos esqueléticos)
b) Múltiple: implica la presencia de múltiples uniones
neuromusculares a lo largo de la fibra y un tipo adicional de placas denominadas
en racimo que se originan de una o más fibras nerviosas.
Las fibras con inervación simple generan un tipo de contracción rápida, en cambio
las de inervación múltiple tienen un modo de contracción tónica.
De acuerdo a lo enunciado los tipos de fibras son:
1)Orbitarias de inervación simple
2) Orbitarias de inervación múltiple,
3) Global rojas de inervación simple
4) Global intermedias de inervación simple
5) Global blancas de inervación simple
6) Global de inervación múltiple
Los movimientos oculares exigen elevada frecuencia de descargas, rápidas
respuestas contráctiles, alto porcentaje de reclutamiento de unidades motoras
así como máxima resistencia a la fatiga. Los MEO cumplen estas funciones
aumentando la demanda energética a través de un número elevado de
mitocondrias, un importante desarrollo microvascular que a su vez incrementará
significativamente el volumen sanguíneo.
Carry et al. encontraron que las fibras de la capa orbitaria tienen mayor
contenido de mitocondrias que las correspondientes a la capa global, acorde a
sus necesidades de rápida contracción y alta resistencia a la fatiga.
La frecuente afectación de los MEO en las enfermedades mitocondriales, como la
OECP, se fundamentaría en esta irremplazable dependencia a la fosforilación
oxidativa para su normal funcionamiento.
El escaso compromiso de la motilidad ocular en las distrofias musculares puede
ser explicado por la expresión de proteínas alternativas, que compensarían los
defectos del complejo distrofina-glicoproteina (CDG). responsable de las fallas en
el mayor número de las distrofias .
La capacidad de incrementar la expresión de una proteína llamada utrofina en
respuesta a la deficiencia de CDG contribuye a la indemnidad de los músculos oculares como por ejemplo en D.Duchenne/Becker
Finalmente, los músculos extraoculares tienen a nivel de la unión neuro-muscular
el denominado “ factor de seguridad “reducido así como variaciones estructurales
En el ámbito de los pliegues sinápticos y del número de receptores a la acetilcolina
razones por las cuales serian más vulnerables a enfermedades como la Miastenia
Gravis.
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